Образец заявления в Межведомственный экспертный совет (МСЭ)Текст пишется от руки или печатается на имя руководителя.
В Главное бюро медико-социальной экспертизы по Пензенской области (или: В Межведомственный экспертный совет при Минтруде РФ) От [Фамилия Имя Отчество], проживающего(ей) по адресу: [индекс, Пензенская обл., город, улица, дом, кв.], паспорт: серия ____ номер ___________, выдан __________, телефон: __________________ e-mail: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить причинно-следственную связь моего заболевания (лучевая болезнь) и последующей инвалидности с последствиями радиационного воздействия, полученного мной в период работы в городе Семипалатинск (на Семипалатинском ядерном полигоне) с ______ по ______ год.
Данное заключение необходимо мне для получения удостоверения «жертва радиационного воздействия» и реализации права на меры социальной поддержки, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Мной приложены документы, подтверждающие факт моего нахождения (работы) на территории, подвергшейся радиационному воздействию, а также медицинские документы, подтверждающие наличие заболевания.
Приложения:
- Копия паспорта.
- Копия трудовой книжки (заверенная).
- Архивные справки о работе (если есть).
- Копия справки МСЭ об инвалидности (если есть).
- Медицинские документы (выписки из истории болезни, заключения врачей).
- Копия СНИЛС.
Дата: ______________ ______________ /Расшифровка подписи/
