ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)

В Отделение Социального фонда РФ
по _________________________
(укажите свой регион)
От ______________________________
(ФИО полностью)
СНИЛС: _________________________
Адрес: _________________________
Телефон: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
являясь получателем ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», прошу учесть мой отказ от получения на следующий период следующих социальных услуг (нужное отметить):
☐ Социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ (предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний);
☐ Социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ (бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно).
(Если отказывается от всего сразу, нужно отметить первый пункт «набор социальных услуг» и не отмечать остальные)
Социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 (обеспечение необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями), прошу оставить в натуральной форме (или написать: "оставить без изменений").
На основании вышеизложенного прошу прекратить оплату указанных социальных услуг за счет части суммы ежемесячной денежной выплаты с 1 января 202__ года и выплачивать мне денежный эквивалент в порядке, установленном законодательством.
Мне разъяснено, что:

Поданное заявление действует до тех пор, пока я не изменю свой выбор (ежегодного подтверждения не требуется) .
В случае изменения решения я обязана подать новое заявление до 1 октября текущего года, которое вступит в силу с 1 января следующего года .

«» ___________ 202 г. _______________ /__________________/
(подпись) (расшифровка)